Zahlt die Krankenkasse auch die zweite Brustoperation?

(DAV). Bei einer Fehlbildung der Brust kann ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung bestehen, eine Brust-OP zu finanzieren. Dabei entscheiden die Ärzte, welche Art der Operation die richtige ist. Dies hat zur Folge, dass die Krankenkasse auch die Folge-OP übernehmen muss.

Sie kann sich nicht darauf berufen, dass nur eine OP mittels eines Implantates genehmigt worden sei, nicht mittels Eigenfett. Die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen vom 11. Oktober 2021 (AZ: L 4 KR 417/20).

Fehlbildung der Brust – Zahlt die gesetzliche Krankenkasse?

Die 33-jährige Frau hatte eine einseitige Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen. Die OP war vorher von der GKV genehmigt worden, die sie auch bezahlte.

Ein halbes Jahr später zeigte sich, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war. Eine erneute Korrektur der Brust lehnte die Krankenkasse aber ab. Sie habe ursprünglich nur einer Korrektur mittels eines Implantates zugestimmt. Auch sei die verbleibende Asymmetrie nur geringfügig und stelle keine Entstellung mehr dar. Eine Folge-OP sei daher medizinisch nicht notwendig. Mit Hilfe eines Push-Up-BHs könne eine „Kompensation“ erfolgen.

Die Frau hielt dem entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Bei diesem Verfahren sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde. Die Ärzte hätten ihr außerdem versichert, dass eine Folge-OP kein Problem darstelle, wenn die Kasse die Behandlung einmal bewilligt hätte.

GKV muss auch Folge-OP einer Brustoperation zahlen

Die Krankenkasse muss auch die Kosten für die Folge-OP übernehmen, entschied das Landessozialgericht Celle-Bremen.

Eine einseitige Fehlbildung der Brust ist im medizinischen Sinne eine behandlungsbedürftige Krankheit. Die GKV sei daher leistungspflichtig. Sie müsse auch eine notwendige Folge-OP ermöglichen. Ist eine Brustrekonstruktion mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, gehört die zweite OP zur Behandlung.

Die Entscheidung, ob eine Nachkorrektur erforderlich ist, fällt in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzte. Es ist eben nicht die Kompetenz der Krankenkasse. Sie muss die Kosten auch übernehmen, obwohl kein Silikonimplantat eingesetzt wurde. Die Konkretisierung der Behandlung obliegt nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten.

Quelle: www.dav-medizinrecht.de

Pressemitteilung vom 23.11.2021

www.arge-medizinrecht.de