Unzureichende Aufklärung des Arztes: Gesetzliche Krankenkasse muss zahlen
Geht ein Versicherter aufgrund unzureichender Aufklärung eines Arztes fälschlicherweise davon aus, für ein bei ihm eingesetztes Verfahren zahle die gesetzliche Krankenkasse, liegt ein so genanntes Systemversagen vor. In einem solchen Fall muss die Krankenkasse zahlen. Das gilt selbst dann, wenn der Patient einen Privatbehandlungsvertrag mit dem Arzt unterzeichnet hat. Auf diese Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom 28. April 2011 (AZ: AZ L 8 KR 313/08) weist die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) hin.
Eine Krebspatientin, deren Darmkrebs bereits Metastasen gebildet hatte, wurde von ihrem Hausarzt zu einer so genannten Chemo-Embolisation in die Universitätsklinik überwiesen. Die Kassenärztliche Vereinigung hatte einen dort im Radiologie-Zentrum tätigen Arzt zur ambulanten Behandlung mit dem in der palliativen Krebstherapie eingesetzten Verfahren ermächtigt. Die Kosten gingen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Trotz des Überweisungsscheins ließ der Arzt die Patientin ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen und stellte ihr die Kosten für Chemo-Embolisationen in Rechnung. Tatsächlich hatte er die Frau jedoch mit dem Verfahren der transarteriellen Chemo-Perfusion behandelt. Als diese die Erstattung der Kosten beantragte, lehnte die Krankenkasse das mit der Begründung ab, dass die Chemo-Perfusion nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt sei.
In zweiter Instanz entschieden die Richter: Die Krankenkasse der inzwischen verstorbenen Frau muss zahlen. Die Versicherte habe sich nicht bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen gestellt. Ihr sei zunächst nicht bekannt gewesen, dass der Arzt eine Chemo-Perfusion anstelle der Chemo-Embolisation durchführe. Auch der für sie wahrnehmbare Behandlungsablauf habe das nicht erkennen lassen. Die Vordrucke, die die Patientin unterzeichnen musste, hätten keine konkret durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen benannt. Daher habe sie annehmen können, dass die Behandlungen zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehörten. Die von dem Arzt unter Druck gesetzte Schwerkranke habe davon ausgehen können, dass mit diesen Formularen lediglich die Vergütung der Chefarztleistungen abgesichert werden sollte, im Übrigen aber die Krankenkasse die Behandlung zahle. Damit liege ein sogenanntes Systemversagen vor, das ein Akteur im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöst habe.
Die Richter entschieden jedoch auch, dass von dem Moment an, als die Versicherte vom ablehnenden Bescheid der Krankenkasse erfuhr, ein Systemversagen nicht mehr vorliege. Denn von da ab sei der Frau bekannt gewesen, dass der Arzt sie mit der – nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse gehörenden – Chemo-Perfusion behandle. Die von da an angefallenen Kosten in Höhe von rund 50.000 Euro müsse die Krankenkasse nicht erstatten.