Muss Krankenkasse teuerstes Medikament Zolgensma bezahlen?

(DAV). Wer krank ist, hat Anspruch darauf, behandelt und mit Medikamenten versorgt zu werden. Manchmal lehnen Krankenversicherungen die Übernahme bestimmter Heilmaßnahmen ab. Patienten können dann versuchen, die Übernahme einzuklagen. Die Frage, ob Krankenkassen die Behandlung mit dem derzeit teuersten Medikament der Welt finanzieren müssen, landete nun vor Gericht.

Das teuerste Medikament der Welt – Zolgensma® – gehört nicht zum Leistungskatalog der Krankenkassen, so das Landessozialgericht Land Nordrhein-Westfalen am 13. März 2020 (AZ: L 5 KR 1/20 B ER). Der Grund hierfür sind jedoch nicht die Kosten.

Das Gericht nannte im Wesentlichen zwei Gründe, wie die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt:

• Das Medikament ist in der EU noch nicht zugelassen.
• Andere Behandlungsmöglichkeiten sind im vorliegenden Fall noch nicht ausgeschöpft.

Welche Medikamente muss die Krankenkasse zahlen?

Die Patientin ist sieben Monate alt. Sie leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Die meisten Patienten sterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre an dieser Krankheit.

Aktuell wird das Mädchen mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza behandelt. Hierfür fallen Therapiekosten von rund 500.000 Euro pro Jahr an. Das Medikament Zolgensma kostet dagegen rund zwei Millionen Euro für eine einmalige Injektion. Die Krankenkasse verweigerte die Übernahme der Kosten hierfür.

Krankenversicherung muss Zolgensma-Behandlung nicht bezahlen

Das Landessozialgericht in Essen lehnte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Ebenso lehnte es die Anerkennung der Eilbedürftigkeit ab, da das Kind ja mit einem in Europa zugelassenen Medikament behandelt werde.

Für die Verpflichtung der Krankenkasse fehlten die weiteren Voraussetzungen. Der Erfolg der Therapie mit Spinraza könne noch nicht abschließend bewertet werden. Dies sei erst sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Therapie möglich. Deshalb hatten sich sowohl die behandelnden Ärzte als auch weitere, im Rahmen einer Zweitmeinung konsultierte Ärzte des Universitätsklinikums dafür ausgesprochen, den Behandlungsverlauf abzuwarten.

Die Behandlung mit Zolgensma hielten sie bisher nicht für notwendig. Der Behandlungserfolg wäre auch dann nicht sicher. Zudem gebe es keine ausreichende Sicherheit, dass die unzureichend bekannten Nebenwirkungen von Zolgensma die gesundheitliche Situation der Patientin nicht ihrerseits erheblich beeinträchtigen könnten.

Quelle: www.dav-medizinrecht.de