Krankenkasse muss korrigierte Rechnung eines Krankenhauses zahlen

(DAV). Die Krankenkassen lassen Krankenhausrechnungen regelmäßig vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüfen. Oft verlangen sie dann die Korrektur oder Stornierung einer Rechnung. Was ist, wenn der MDK zu dem Ergebnis kommt, dass das Krankenhaus mehr hätte abrechnen können?

Die Krankenkasse verhielte sich treuwidrig, würde sie die korrigierte höhere Rechnung nicht begleichen. Zu diesem Ergebnis kam das Sozialgericht Heilbronn am 11. März 2019 (AZ: S 15 KR 1107/18).

Gutachten des MDK – Krankenkasse muss höhere Rechnung bezahlen

In dem von der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitgeteilten Fall klagte ein Krankenhaus. Dort war ein Patient sechs Wochen in stationärer Behandlung, da Teile seines Dickdarms entfernt werden mussten.

Das Krankenhaus berechnete der Krankenkasse für ihre Leistungen knapp 12.500 Euro, wobei es einen bestimmten Tarif zugrunde legte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung, leitete aber anschließend ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein.

Das MDK-Gutachten stellte fest, dass der Klinikaufenthalt notwendig war. Jedoch sei richtigerweise auf der Grundlage eines anderen Tarifs abzurechnen. Demnach stünde dem Krankenhaus mehr Geld zu. Daraufhin korrigierte das Krankenhaus seine Rechnung und verlangte von der Krankenkasse insgesamt fast 15.000 Euro.

Die Krankenkasse weigerte sich, die höhere Forderung zu zahlen: Die Klinik habe ihre Rechnung nicht fristgerecht korrigiert.

Nach MDK-Gutachten: Krankenkasse muss höhere Rechnung des Krankenhauses zahlen

Die Klage der Klinik war erfolgreich. Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse, auch den Restbetrag von knapp 2.500 Euro nebst Zinsen zu zahlen.

Nach Auffassung des Sozialgerichts stand aufgrund des MDK-Gutachtens fest, dass die stationäre Behandlung mit der höher zu bewertenden DRG (diagnosebezogene Fallgruppe) abzurechnen war. Das Krankenhaus habe die Rechnung korrigieren dürfen und dies auch rechtzeitig getan.

Das Gericht hielt der Krankenkasse auch vor, dass sie von Krankenhäusern immer dann eine Rechnungskorrektur verlange, wenn der MDK feststelle, dass die Rechnung zu hoch sei. Umgekehrt müsse sie daher auch eine Rechnungskorrektur zu ihren Ungunsten vornehmen.

Quelle: www.dav-medizinrecht.de